Unità Operativa Complessa di Andrologia

Centro di coordinamento

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Stato dell’arte dell’U.O.C. di Andrologia
L’U.O.C. di Andrologia è caratterizzata dalla presenza di un team di elementi con background formativo e lavorativo diverso in grado di offrire all’utenza, proprio per questa peculiare caratteristica, una risposta articolata e complessa. Sono presenti specialisti in : endocrinologia andrologia e formazione specifica in medicina generale, urologia, urologia con formazione in sessuologia chirurgia andrologica disturbi di identità di genere ed uro dinamica, urologia con formazione specifica in diagnostica per immagini, endocrinologia con indirizzo andrologia, cardiologia, biologia, e citogenetica. Fondamentale il ruolo rivestito dai tecnici di laboratorio e importantissimo quello del personale formato all’accoglienza.
Gli elementi del team esprimono un lavoro di squadra grazie alla condivisione di: obiettivi ( centralità del paziente e della coppia), efficacia del set di strumenti comportamentali, (organizzativi e tecnici) , competenze innovative.
L’U.O.C. di Andrologia forte di una realtà organizzativa di alta specializzazione con coordinamento-integrazione di competenze interne ed esterne, queste ultime rappresentate da quindici fra unità operative e sezioni dipartimentali, coordinate dalla stessa U.O.C. di Andrologia, offre all’utenza percorsi diagnostici-terapeutici in modalità day service che si concretizzano in uno, massimo due accessi in ambito sanitario. Prenotazioni di visite specialistiche e compilazione di specifiche impegnative completamente gestite dalla U.O.C. di Andrologia. L’erogazione delle prestazioni è rivolta sia alla popolazione maschile che femminile: la U.O. si prende carico totale, infatti, anche della coppia che arriva a visita quando la patologia coinvolga entrambi i partner.
L’utenza viene accolta de visu o telefonicamente da personale specificamente preparato all’ascolto attivo delle problematiche andrologiche ed accompagnata, stabilito l’iter diagnostico terapeutico, anche fisicamente per ciò che riguarda le prestazioni all’ esterno della struttura andrologica.

Le  attività interne alla U.O., riguardanti la sfera genito urinaria riproduttiva e sessuale, sono le seguenti: ambulatorio deficit erettivo, ambulatorio infertilità, ambulatorio patologia prostatica, ambulatorio eiaculazione precoce, ambulatorio induratio penis plastica, ambulatorio malattie sessualmente trasmesse, ambulatorio HPV, ambulatorio riabilitazione pelvica,ambulatorio diagnostica ecografica (ecocolordoppler scrotale; ecocolordoppler prostatico trans rettale; ecografia addominale completa; ecografia addominale  inferiore  con valutazione del residuo post-minzionale; ecografia mammaria bilaterale; ecografia del collo; ecocolordoppler penieno basale e dinamico;, ecografia tessuto cutaneo e sottocutaneo), ambulatorio Flow mediated vasodilation, ambulatorio ECG, ambulatorio di instillazioni endovescicali di acido ialuronico, ambulatorio per i disturbi dell’identità di genere, ambulatorio di erogazione terapie ,laboratorio andrologico.

Le attività coordinate dall’U.O.C. di Andrologia ma presenti in altre U.O.C. o Sezioni Dipartimentali esterne alla struttura di Andrologia stessa  sono: ambulatorio cardiologico, ambulatorio ginecologico clinico e diagnostico strumentale, ambulatorio oncologico, ambulatorio psicologia clinica, ambulatorio gastroenterologico clinico e diagnostico strumentale, ambulatorio psichiatrico,  ambulatorio di medicina interna clinico e diagnostico strumentale, ambulatorio dermatologica, ambulatorio senologico clinico diagnostico strumentale, ambulatorio chirurgia urologica, laboratorio di analisi. In fieri istituzionalizzazione percorsi-day service con  reumatologia, infettivologia, pediatria, cardiologia  del microcircolo ed endoteliale, cardiologia diagnostica strumentale,anatomia patologica per diagnostica papilloma virus,ambulatorio di diagnostica precoce delle patologie tumorali andrologiche, .

La metodica lavorativa presente nella U.O.C. di Andrologia si riverbera positivamente: – sull’utenza con azzeramento dei tempi di attesa a non valore e contrazione di quelli a valore, azzeramento iter burocratico prenotazioni visite e richieste, presa in carico totale, diagnosi, terapia e prevenzione declinate in maniera ottimale e capillare per la coppia ed il singolo paziente grazie  al lavoro di  equipe ed alla visione insieme specialistica e integrata;  –  sulla Regione Toscana e l’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana con incremento costante delle prestazioni (2834 nel 2008, 35023 nel 2012 quando è stata messa in opera la modalità lavorativa in percorsi integrati,  39.486 nel  2013 sempre con gli stessi operatori), incremento della attrattività extra- regionale, della visibilità e degli introiti.

All’interno della U.O.C. di Andrologia è  presente la Sezione di  laboratorio Andrologico   che  mette a disposizione dell’utenza una diagnostica  seminologica specialistica ed ultraspecialistica nell’ambito dell’infertilità maschile e delle varie patologie andrologiche.  Vengono effettuate  più di diecimila analisi specialistiche all’anno (10330 nel 2013), operatore-dipendente in quanto eseguite manualmente e per tanto non comparabili e /o assimilabili ad  attività laboratoristiche di altro genere.   ( Proprio per tale caratteristica l’accorpamento del laboratorio stesso effettuato nel 2006 presso  l’UO di Analisi Chimico Cliniche Specializzate, fu revocato per l’evidente inutilità  economica ed organizzativa).  Vengono effetuati  :esame del liquido seminale o spermiocitogramma, vitalità e swelling test; colorazioni differenziale per leucociti e cellule della spermatogenesi; ricerca anticorpi antispermatozoi adesi; analisi automatizzata per la valutazione qualitativa della motilità e velocità; frammentazione del DNA nemaspermico,condensazione del DNA nemaspermico; maturazione nucleare degli spermatozoi, analisi mitocondri con sonda; capacitazione del materiale seminale o swim up.

All’interno della U.O.C. di Andrologia è poi presente, nella Sezione di Laboratorio Andrologico, un centro di Telemedicina Andrologica  : si tratta di un sistema di analisi di spermiogramma remota in rete con videoconferenza in tempo reale attraverso cui è   possibile effettuare assistenza in diretta a qualunque centro nazionale od internazionale con  una ricaduta straordinaria sull’utenza: lo spermiogramma viene effettuato, infatti, in tempo reale da un operatore specializzato del nostro centro o assieme all’operatore decentrato (ciò significa: un vetrino sotto al microscopio a Roma, ad esempio, e lettura contemporanea presso il centro di Telemedicina Andrologica). Questo garantisce un alto livello qualitativo: l’ottimale esecuzione di uno spermiogramma, al contrario di ciò che si verifica per esami bioumorali routinari automatizzati, è strettamente collegata, infatti,come già accennato, all’esperienza dell’operatore nel campo specifico e la qualità scientifica di chi effettua grandi numeri di esami è requisito fondamentale. Oltre al servizio ottimale per l’Utenza, la strutturazione di questa “rete andrologica” comporta automaticamente una implementazione dei sistemi di gestione qualità che sono requisito necessario secondo la legge 191 e 16 del 2010. Infatti tramite questa nuova realtà si superano quelli che sono attualmente i limiti della VEQ: quest’ultima è infatti correttiva a posteriori e serve per validare retroattivamente la qualità dei referti fra due VEQ stesse; inoltre si tratta di un sistema applicabile con efficacia solo là ove la parte quantitativa sia preponderante ( es. valutare le cellule presenti e urine, il peso del campione e così via), ma non valuta assolutamente l’operatore – la cui qualità ed affidabilità scientifica è,come già detto, fondamentale nella lettura dello spermiogramma – nè gli permette una formazione attiva. Inoltre non permette, altro aspetto enormemente limitante del VEQ, di tenere sotto controllo le tempistiche con cui si analizza il campione e la preparazione del campione stesso : ciò influenza in maniera determinante alcune caratteristiche fondamentali del campione stesso come fluidificazione, motilità, percentuale di forme anomali .
D’altro canto le caratteristiche “limitanti” del sistema VEQ, si spiegano con l’iniziale applicazione nell’industria metalmeccanica in cui è utilizzato alla fine della “catena” per indicare se un prodotto finito va o non va; si tratta quindi di un sistema poco applicabile in medicina , che modifica molto limitatamente il sistema, non è garanzia totale di qualità per il Paziente né permette la crescita dell’operatore stesso.

Al contrario il sistema informatico per la gestione decentralizzata dei referti lavora sul processo e non sul prodotto finale: il lavoro infatti è totalmente incentrato sulla valutazione del processo in atto.

E’ chiaro che l’analisi contestuale del processo permette una gestione di qualità dell’esecuzione dello spermiogramma in area vasta mai raggiunta prima con una ricaduta positiva su vari settori :

– alta qualità del centro specialistico che effettua diciottomila spermiogrammi all’anno, messa a disposizione di tutto il  territorio dell’area vasta, nell’assistenza al singolo paziente ed alla coppia.

– garanzia di professionalità dell’operatore decentrato che viene contestualmente seguito durante tutto il processo con possibilità di mantenere il servizio in caso di assenza dell’operatore stesso che viene immediatamente sostituito dall’operatore della sede “ centrale”. Quindi velocizzazione del processo,

– razionalizzazione dei costi e lavoro in economia di scala.

Questa tipologia di lavoro in ambito andrologico fa della Regione Toscana e dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa un modello per la Sanità Nazionale ed Europea.

Le prospettive di sviluppo e di ulteriore ampliamento dell’impostazione tecnica organizzativa menzionata,non solo in AVNO ma  sul territorio nazionale ed internazionale, trovano riscontro in una serie di richieste di collaborazione che verranno vagliate con l’AOUP.

 

Le tematiche sanitarie trattate dalla U.O.C. di Andrologia, hanno particolare incidenza nella popolazione tanto da costituire malattie sociali secondo la definizione dell’O.M.S.  Sono, inoltre, caratterizzate da alti costi socio-sanitari sia per la diagnosi e cura della patologia stessa che per il danno economico lavorativo secondario. Per tal motivo acquista peculiare importanza un iter diagnostico terapeutico snello ed articolato nello stesso tempo.

Ricordiamo, per sottolineare quanto detto, alcuni dati:  -Il deficit erettivo ha incidenza del 12,8% nella popolazione italiana, con incremento fino al 50-70% in alcune fasce di popolazione. Il tessuto che forma i corpi cavernosi del pene e che costituisce l’effettore ultimo dell’erezione è l’endotelio, presente ubiquitariamente nell’organismo (400 m2 di superficie), ed in particolare a livello cardiaco, dove controlla l’attività inotropa del ventricolo sinistro e a livello cerebrale ove, fra le varie funzioni, svolge quella di barriera emato-encefalica e supporto metabolico all’attività neuronale. La disfunzione erettile precede di circa tre anni la patologia cardiovascolare ed è correlato, ovviamente, con l’incremento statisticamente significativo della patologia e della mortalità cardiovascolare stessa (1; 2; 3).Diagnosticare e trattare precocemente la disfunzione erettile significa prima di tutto risolvere il quadro patologico e secondariamente prevenire l’estrinsecazione del quadro cardiovascolare: si garantisce ,quindi, al paziente, una buona qualità di vita e si ottiene una diminuzione importante della spesa socio-sanitaria. Si calcola, infatti, che nei Paesi dell’Unione Europea i costi annui della patologia cardiovascolare raggiungano complessivamente i 195 miliardi di euro: di questi, 106 miliardi sono dovuti a costi sanitari diretti, 46 miliardi a perdita di produttività e 43 miliardi a spese per le cure “informali”. L’Italia ben si posiziona in questa stima, sostenendo, solo per i costi sanitari diretti per pazienti cardiovascolari, una spesa complessiva annua di circa 14,5 miliardi di Euro (4; 5).

-la patologia prostatica flogistica (prostatiti) presenta un continuo trend di incremento (1 su 5 maschi sperimenta il problema nel corso della vita) con impatto significativo sulla qualità della vita del paziente ed elevato costo sociale calcolato in circa 3000 euro annui a paziente per costi diretti, e di circa 5000  annui per i costi indiretti. Le prostatovescicoliti hanno un impatto sulla produttività, provocano  danno biologico e influenzano negativamente la qualità della vita dei pazienti e dei loro familiari (6; 7).

Per ciò che è inerente la patologia neoplastica di pertinenza andrologica, ricordiamo solo che il tumore prostatico è uno dei più diffusi nella popolazione maschile e rappresenta circa il 15% dei 23.500 nuovi casi di tumore diagnosticati all’anno (un maschio su 16 sviluppa la patologia) (8), mentre l’incidenza del tumore testicolare (oltre il 75% dei casi viene diagnosticato in età compresa tra 20 e 44 anni in ambito di visita per controllo della fertilità) è all’incirca raddoppiata dal 1975 al 2010.

Altamente significativo , negli ultimi 5 anni,  l’incremento delle patologie sessualmente trasmesse e delle infezioni da HPV che spesso sono asintomatiche nel maschio, spesso correlata, quest’ultima, alla neoplasia invasiva del pene  ed a tumore del collo dell’utero, mentre tutte le malattie sessualmente trasmesse sono collegate a decremento drastico della fertilità e ad abortività ripetuta. (9).

L’infertilità di coppia, malattia sociale per eccellenza, presenta una crescita esponenziale negli ultimi 10 anni, con incidenza, secondo i dati ISTAT, maggiore del 20% nelle coppie in età fertile, con “causa” maschile nel 50% dei casi e concausa in un altro 20%. L’incremento della patologia è da ricondurre a contaminazione ambientale, stili di vita (es. addiction), patologia dismetabolica-ipotestosteronemia e incremento della patologia tumorale testicolare.Diagnosticare e trattare la patologia andrologica causa di infertilità significa abbattere i costi sociali che da questa derivano ed attivare con maggior successo le tecniche di PMA quando necessarie.

Non ci soffermiamo sulle altre patologie, per esempio l’ osteoporosi ( un terzo delle fratture di femore interessa il sesso maschile con aumento dell’exitus del 30 % entro l’anno della frattura rispetto alla popolazione “normale”  e costo sociale elevatissimo)  trattate dalla U.O.C di Andrologia, ma, se richiesto, forniamo i dati statistici ed i costi socio-sanitari di ogni singolo quadro morboso.

 

Bibliografia

  1. Yi Dong J et al.: Erectile dysfunction and risk of cardiovascular disease. Meta-analysis of prospective cohort studies. J Am College od Cardiology 2011. 58, 13:1378-1385
  2. Banks E et al.: Erectile dysfunction severity as a risk marker for cardiovascular disease hospitalisation and all-cause mortality: a prospective cohort study. PLOS Med 2013. 10(1): e1001372, jan 29
  3. Chew KK: Erectile dysfunction as a predictor for subsequent atherosclerosis cardiovascular events: finding from a linked-data study. J Sex Med 2010. 7:192-202
  4. British Hearth Foundation: Dati 2009
  5. Barton P, et al.: Effectiveness and cost effectivness of cardiovascular disease prevention in whole population: modelling study. BMJ 2011. 343d4044: 1-10
  6. Duloy AM: Economic impact of chronic prostatitis. Curr Urol Rep 2007 jul. 8(4): 336-339
  7. Clemens JQ, et al.: Comparison of economic impact of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology 2009 apr. 73(4): 743-746
  8. Istituto Superiore di Sanità: reparto epidemiologico dei tumori del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Prevenzione della Salute. Banca dati AIRTUM 2009
  9. Pow-Sang MR, et al.: Cancer of the penis. Cancer Control 2002. 9(4)